هیئت منصفه تحقیق متوجه شد قبل از اینکه این زن در یک بیمارستان روانی خصوصی به دلیل عوارض ناشی از نوشیدن آب زیاد دچار حمله قلبی شود، “نقص های فاحش مراقبت در حد بی توجهی” وجود داشته است.
لیلیان لوکاس، 28 ساله، که خانواده و دوستانش او را به نام لیلی می‌شناسند، در سپتامبر 2022 پس از اینکه در اتاقش در واحد میلتون در بیمارستان سیگنت در کیوستوک، نزدیک وستون-سوپر مرا، جایی که از ژوئن در بیمارستان بستری بود، بی‌تاب بود، درگذشت.
یک هیئت منصفه در دادگاه پزشکی قانونی Avon روز چهارشنبه دریافتند که کارکنان در ارائه مراقبت‌هایی که می‌توانست از مرگ لوکاس جلوگیری کند، کوتاهی کرده‌اند، از جمله عدم نظارت بر وضعیت وخیم لوکاس و واکنش ناکافی به وخامت او.
تحقیقات شنیده شد که لوکاس که در مالمزبری، ویلتشایر زندگی می‌کرد، یک پرستار سلامت روان بود که قبلاً مبتلا به اسکیزوفرنی تشخیص داده شده بود و چندین بار در سال‌های قبل از مرگش در بیمارستان بستری شده بود.
او در 8 سپتامبر 2022 پس از نوشیدن مقدار زیادی آب در اتاقش بدون واکنش یافت شد و به بیمارستان بریستول (BRI) منتقل شد. روز بعد او درگذشت.
کالبد شکافی نشان داد که او بر اثر حمله قلبی و اثرات پلی دیپسی روان‌زا، یک اختلال روانی که در آن فرد تمایل غیرقابل کنترلی به نوشیدن آب را تجربه می‌کند، درگذشت.
روز چهارشنبه، هیئت منصفه به این نتیجه رسیدند که مراقبت از او “به شدت ناقص بوده و به منزله بی توجهی است”. در یک گزارش تحقیقی، هیئت منصفه گفتند که واحد میلتون “تا حدی که ناامن تلقی می شود کمبود کارکنان داشت.”
هیئت منصفه گفت: «مشاهده شد که لیلی از حوالی ظهر (7 سپتامبر 2022) بیش از حد مشروب می‌نوشید و تلاش‌های کارکنان برای متوقف کردن او ناکافی بود. سلامت روانی و جسمی لیلی در طول روز بدتر شد زیرا کارکنان نتوانستند وضعیت لیلی را مطابق با خط مشی بیمارستان ثبت کنند.
«در تشخیص… پلیدیپسی روان‌زا ناتوان بود و ادامه نوشیدن بیش از حد الکل می‌تواند باعث آسیب جدی یا مرگ شود. نه مراقبت های پزشکی فوری و نه مناسب مطابق با خط مشی Cygnet ارائه یا درخواست نشد. در بعدازظهر، مشاهده وخامت وضعیت روحی و جسمی وی از جمله استفراغ و مدفوع چه در اتاق و چه در ملاء عام امکان پذیر نبود.
با وجود شواهد و 15 دقیقه مشاهدات بصری، پاسخ ناکافی و نگرانی در مورد ادامه ارائه لیلی وجود داشت. مشاهدات فیزیکی فقط بعد از ظهر انجام شد. فرصت هایی برای ارائه کمکی که از مرگ لیلی جلوگیری می کرد از دست رفت.»
دکتر پیتر هاروینگ، پزشکی قانونی، گفت که تصمیم گرفته است در مورد پیشگیری از مرگ و میرهای آینده گزارشی ارائه نکند، زیرا راضی است که Cygnet اقداماتی را برای رسیدگی به مسائل از جمله کارکنان انجام داده است.
دکتری که لوکاس را قبل از بستری شدن در Cygnet معالجه کرده بود، در طول تحقیقات هشت روزه در مورد دلایل احتمالی اینکه ممکن است کسی مقدار زیادی آب بنوشد صحبت کرد. دکتر جیمز مک اینتایر، روانپزشک مشاور، گفت که پلی دیپسی روان زا می تواند ناشی از عوارض جانبی داروهای ضد روان پریشی باشد یا نشانه ای از خود روان پریشی باشد.
به گفته محققان، در 5 سپتامبر، زمانی که وضعیت لوکاس بدتر شد، کلوزاپین برای او تجویز شد. مری کوران، مادر لوکاس، در بیانیه‌ای گفت: «لیلی همیشه می‌ترسید که برای او کلوزاپین تجویز شود. لیلی از احتمال عوارض جانبی جدی آگاه بود.
پدر لوکاس، پل، در 5 سپتامبر از او دیدن کرد و نگرانی های خود را با کادر پزشکی در مورد “جدی بودن خطر” عوارض جانبی مطرح کرد. به هیئت منصفه گفته شد که دکتر به او گفت که فواید آن بیشتر از خطرات است و به او اطمینان داد که دخترش تحت نظر خواهد بود.
در روز بازجویی، کوران پرتره ای از دخترش را خواند که در سال 2017 از دانشگاه غرب انگلستان در رشته روانشناسی پرستاری فارغ التحصیل شد.
او گفت: «لیلی زیبا، دوست داشتنی، سخاوتمند و بامزه بود. او بسیار بی خیال و سرگرم کننده و پر از شیطنت بود. یکی از همکاران پرستاری او را به عنوان یک پرستار خشن و پیشرو در سلامت روان توصیف کرد. لیلی می‌دانست که مراقبت و حمایت خوب چیست.»
یک سخنگوی Cygnet گفت: “ما مسئولیت های خود را برای ارائه مراقبت ایمن بسیار جدی می گیریم و در جایی که درس هایی باید آموخت، متعهد به اشتراک گذاری، اجرا و اجرای آنها هستیم.
ما می دانیم که به بهبودهایی نیاز است و از آن زمان تاکنون تعدادی تغییرات برای اطمینان از مراقبت به موقع، ایمن و فرد محور ایجاد کرده ایم. اطمینان از سطوح ایمن کارکنان یک اولویت است و در کنار تغییرات در مدیریت بیمارستان، ما سطح کارکنان را در سراسر خدمات افزایش داده‌ایم و استفاده از آژانس‌ها و کارکنان بانک را برای اطمینان از تداوم مراقبت کاهش داده‌ایم.
آنها افزودند: «همه پرسنل پرستاری در بیمارستان Cygnet Kewstoke آموزش‌های بیشتری دیده‌اند و ما یک مدیر بهداشت فیزیکی تمام وقت بیمارستانی را استخدام کرده‌ایم تا مجموعه مهارت‌های تیم کارکنان خود را تقویت کنیم و در صورت لزوم از نظارت کلیدی سلامت فیزیکی پشتیبانی کنیم. »